SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawahini  :

            Nama              : Aida fatmasari
            Alamat                        : Bangorejo
            No. KTP            : 351002640589005

Disebut pihak ke I, Selanjutnya :

Nama              : Mohammad Haikal
            Alamat                        : Banyuwangi
            No. KTP            : 3010162001829009

Disebut Pihak ke II

            Dengan ini pihak kesatu telah menyerahkan hak perawatan serta pendidikan anak yang bernama “HANAN GHONIE BIN MUHAMMAD HAIKAL’’ Kepada pihak ke II.

            Apabila pihak ke I membawa HANAN GHONIE BIN MUHAMMAD HAIKAL’’ harus ada kesepakatan tertulis, dan hari yang telah disepakati apabila menyalahi kesepakatan yang telah di tetapkan, maka pihak ke II Berhak menuntut melalui jalur hukum.

            Demikian surat perjanjian ini di buat dalam keadaan sadar dan keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada tekanan dari pihak mana pun.

                                                                                                        Banyuwangi,

            Pihak ke II                                                                              Pihak ke I

( Muhammad Haikal )                                                                 ( Aida fatmasari )

              Saksi I                                                                                                Saksi II           

           

(..........................................)                                                  (..........................................)