Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama              :
Tempat/Tgl lahir  :
Umur              :
Pekerjaan         :
Alamat            :

menyatakan bahwa :

Nama              :
Tempat/Tgl lahir  :
Umur              :
Pekerjaan         :
Alamat            :

adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syari’ah Islam pada tanggal (08 Oktober 2015) dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

              Banyuwangi, 08 Oktober 2015

    Saksi I          Saksi II        Yang Menyatakan

(              )     (            )    ( MAULANA NUR INRA )

Diketahui,
Ketua RT. 001/001

( SAKNAN )